CONSEJO DE LA MAGISTRATURA DEL PODER JUDICIAL DE LA NACION
ADMINISTRACIÓN GENERAL
                   
DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIO INTEGRAL (Resolución CM N°         )                                     Anexo Reservado  
                   
I- DATOS PERSONALES      
                   
Apellido y nombre/s del declarante      
Documento tipo DNI/LE/LC   C.I. N°  Expedido por:          
Domicilio particular    
                   
NOTA: Este formulario se utiliza para completar los datos correspondientes al propio declarante, su cónyuge o conviviente, e hijos menores no emancipados. Al completar los rubros III a V, se deberá indicar en el campo denominado "Titular" a quién de aquéllos pertenece el bien declarado; en caso de tratarse de más de un hijo, distinguirlos con el número de orden correspondiente al rubro II. 
 II- DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE E HIJOS MENORES NO EMANCIPADOS  
                   
  Apellido y nombre/s completos del conyuge o conviviente        
                     
       
N° Orden Hijo Apellido y nombre/s completos de los hijos D.N.I. Profesión - Ocupación
1      
2        
3                      
4                      
5                      
6        
7        
                     
Adjunta declaraciones juradas ante la AFIP SI NO
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NOTA: Al completar los rubros III a V, en caso de compartir un bien con otra de las personas cuyo patrimonio se debe declarar, se deberá completar un renglón por cada uno de los copropietarios.
III- DETALLE DE LOS BIENES  
  1- Bienes inmuebles en el país o en el extranjero        
Titular del Bien Tipo Domicilio, localidad, ciudad, provincia, país.
               
                     
                     
                     
                     
   
  2- Bienes muebles, semovientes y derechos registrables, radicados en el país o en el extranjero      
Titular del Bien Tipo Descripción detallada     Número de patente o matrícula (si corresponde)
           
                           
                     
                     
                     
                     
                     
                     
           
           
             
   
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Titular del Bien 3- Títulos , acciones, fondos comunes de inversión y valores cotizables en Bolsa, en el país o en el extranjero.      
Tipo  Entidad emisora Cantidad Valor unitario
         
                     
                     
                     
                     
                     
                     
   
  4- Titulos acciones, valores no cotizables en Bolsa y participación en sociedades, en el país o en el extranjero      
Titular del Bien Denominación de la entidad Objeto social    
         
                       
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
         
         
             
   
Titular del Bien 5- Depósitos en Bancos y otras entidades financieras, en el país o en el extranjero      
Moneda Nacional   Moneda extranjera  
  Tipo de cuenta Entidad y número de cuenta Tipo Entidad y número de cuenta
                     
                     
                     
                     
                     
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IV- DETALLE DE CREDITOS Y DEUDAS  
                   
Titular del Bien 1.- Créditos hipotecarios, prendarios y comunes      
Apellido/s y nombre/s o Razón Social del deudor Identificación del bien gravado N° de inscripción de la prenda o hipoteca
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                 
                 
                   
         
       
Titular del Bien 2.-  Deudas hipotecarias, prendarias y comunes      
Apellido/s y nombre/s o Razón Social del acreedor Identificación del bien gravado N° de inscripción de la prenda o hipoteca
                 
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                 
                 
               
           
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V- DETALLE DE LOS INGRESOS  
  1- Ingresos derivados de relaciones contractuales      
Titular del Bien A-Tipo de contrato    
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
A- Si es en relación de Dependencia, de Obra, Servicios o Ley de Contrato de Trabajo
  2-Ingresos derivados de la tenencia de títulos, valores y acciones cotizables en Bolsa, en el país o en el extranjero      
Titular del Bien Entidad   Monto mensual o total, según el caso
                     
                     
                     
                     
                     
       
       
 
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Nota: si el espacio destinado para algunos de los rubros resultara insuficiente, se continuará en hoja anexa con membrete del Consejo de la Magistratura, identificando el rubro que corresponda, la firma y aclaración del declarante y la cantidad de hojas que se acompañan. En Observaciones se aclarará toda información que el declarante estime el rubro al que pertenece.
                     
                     
                     
                     
   
                     
                     
                     
   
   
   
   
 
   
Lugar  Fecha  Firma
OBSERVACIONES
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS BIENES, INGRESOS, CREDITOS, DEUDAS Y ACTIVIDADES DESARROLLADAS SON UN FIEL Y ACTUALIZADO REFLEJO DE MI PATRIMONIO, ASI COMO LO SON LOS DE MI CÓNYUGE, CONVIVIENTE E HIJOS MENORES NO EMANCIPADOS.